Лечение мастопатии в клинике «Генезис Днепр IVF»!

Мастопатия, по определению ВОЗ (1984 г.), представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез, с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют. Различают непролиферативную и пролиферативную формы мастопатии. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролиферации — 2,34%, при резко выраженной пролиферации — 31,4%. По данным гистологических исследований операционного материала, рак молочной железы (РМЖ) сочетается с мастопатией до 50% случаев [1].

С тех пор, как учение о предраковых заболеваниях и предраковых состояниях получило в онкологии всеобщее признание, такие патологические состояния молочной железы, как дисгормональная гиперплазия (мастопатия), узловая и диффузная, в особенности с атипической пролиферацией эпителия перестали вызывать сомнения в том, что они в определенном проценте случаев, но не обязательно в каждом, могут являться предшественниками РМЖ. Раннее выявление РМЖ является важной стратегией снижения смертности от этого заболевания и является целью программ скрининга, проводимых в целом ряде стран.
Проблема профилактики

Возможности первичной профилактики мастопатии и РМЖ ограничены в связи с тем, что эти заболевания имеют многофакторную этиологию, включая наследственность, влияния окружающей среды и целый ряд различных социальных проблем в жизни женщины. Возможно, многие факторы нам еще не известны. Выполнение задач первичной профилактики мастопатии и РМЖ требует решения проблем восстановления и сохранения окружающей среды, уменьшения влияния различных канцерогенов на организм женщины, полноценного питания, нормализации семейной жизни, осуществления своевременной детородной функции, грудного вскармливания ребенка, социальной защиты женщин. Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении различных нарушений эндокринной системы, функции печени и щитовидной железы, заболеваний органов женской половой сферы. Если первичная профилактика мастопатии и РМЖ в большей степени относится к социальной сфере и должна решаться в ряде случаев на уровне государства, то вторичная профилактика является прерогативой медицинской науки и практики.
Патогенез мастопатии

Молочные железы женщин в силу своих физиологических особенностей находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции На процессы пролиферации эпителия молочных желез оказывают влияние эстрогены и прогестерон, вырабатываемые яичниками и корой надпочечников, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза, в первую очередь фолликулостимулирующий гормон. При исследовании гормонального статуса женщин с различными формами фиброзно-кистозной болезни, как правило, выявляется:

1) абсолютная или относительная гестагенная недостаточность;
2) абсолютная или относительная гиперэстрогения,
3) снижение или повышение уровня гонадотропинов, изменение соотношения ФСГ/ЛГ

В период беременности на процессы гиперплазии молочных желез большое влияние оказывают гормоны, вырабатываемые плацентой.

Деятельность желез внутренней секреции, влияющих на процессы физиологической пролиферации эпителия молочных желез, регулируется диэнцефалогипофизарной системой и корой головного мозга. В процессе жизни женщин встречается большое число разнообразных вредных воздействий, нарушающих эту стройную нейрогуморальную регуляцию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, функциональные и органические заболевания нервной системы и пр.) и ведущих к развитию дисгормональных расстройств, резкому колебанию гормонального равновесия, изменению секреции половых и гонадотропных гормонов. Нарушения гормонального равновесия вызывают гормональную перестройку молочных желез, которая в одних случаях не выходит за рамки физиологических вариантов, а в других, при условии активации рецепторного аппарата желез, может перейти в патологический процесс. Эти причины способствуют развитию фолликулярных кист, персистирующих фолликулов в яичниках, развитию ановуляторных циклов, нарушению гормонального равновесия, в первую очередь в сторону гиперэстрогенизации. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции в молочных железах, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия. Суммируясь на протяжении многих лет, эти изменения, ведут к развитию мастопатии, а в ряде случаев на их фоне развивается малигнизация. Связь риска развития мастопатии и РМЖ с воздействием экзогенных эстрогенов, применяемых в виде пероральных контрацептивов, изучается в настоящее время достаточно широко.

Имеются убедительные данные о сочетании изменений функции щитовидной железы с резким снижением уровня гормонов желтого тела. Известно о взаимоотношении функций щитовидной железы с тиреотропной функцией гипофиза, а также о ее влиянии на лютеинизирующую функцию гипофиза.

В связи с этим у части больных мастопатией изменение состояния тиреотропной функции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушение овариального цикла, следствием чего и является возникновение патологических дисгормональных процессов в молочных железах. Отсюда следует, что применение микродоз йодистого калия с целью стимуляции секреции лютеинизирующего гормона представляется рациональным средством для лечения больных мастопатией в комплексе таких мероприятий, как лечение функциональных и вегетативных неврозов, сопутствующих гинекологических заболеваний, наряду с советами о нормальной половой жизни, необходимости заканчивать беременность родами и кормлении грудью.

В гормональном обмене большая роль принадлежит печени. Несмотря на целый ряд невыясненных вопросов, клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтвердили тот факт, что нарушение функции печени сопровождается изменением гормонального баланса. Возникающие изменения в молочных железах могут быть связаны с гиперэстрогенизацией, вызванной нарушением инактивации эстрогенов при различных заболеваниях печени. Таким образом, атипические пролиферативные изменения молочных желез могут зависить от сочетания различных факторов:

* сопутствующие или перенесенные заболевания гениталий;
* неблагоприятные факторы репродуктивного характера;
* заболевания печени;
* нарушение функции щитовидной железы;
* длительные, тяжелые психотравмирующие ситуации.

Терминология и классификация

В литературе можно встретить множество терминов, обозначающих различные формы и стадии дисгормональной гиперплазии: масталгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Минца, фиброаденоматоз, мастопатия и др. Целесообразно пользоваться международной гистологической классификацией предопухолевых состояний и опухолей молочной железы.

Клинически удобнее всего различать две формы мастопатии — диффузную и узловую. Такое деление заболевания удобно, так как оно определяет терапевтическую тактику врача.

Диффузная мастопатия клинически проявляется болезненным набуханием молочных желез (мастодиния), которое может усиливаться во второй фазе менструального цикла, выделениями из сосков (серозными, грязно-зеленоватыми и др.). При пальпации молочных желез определяется грубая дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость, выраженные в одной или обеих молочных железах. Боли и уплотнения в молочных железах и выделения из сосков при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться, особенно после начала менструаций. Встречается эта форма чаще у молодых, менструирующих женщин.

Узловая мастопатия является следующей стадией заболевания. Она характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных железах, причем эти уплотнения в молочных железах могут быть одиночными и множественными. Кроме этих уплотнений, сохраняются признаки диффузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, выделения из сосков. Такие симптомы, как «умбиликация», «лимонная корка», утолщение складки ареолы, втяжение соска, при фиброзно-кистозной мастопатии отсутствуют, регионарные лимфоузлы не должны быть увеличены. Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают две основные формы — не-пролиферативную и пролиферативную. К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.
Диагностика

Диагностика мастопатии основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

Прежде чем приступить к исследованию молочных желез у женщин в детородном возрасте необходимо уточнить, в какой фазе менструального цикла они находятся. Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе цикла — на 2-3-й дни после окончания менструаций, так как во II фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок.

Для осмотра молочных желез женщине необходимо раздеться до пояса и встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков и т.д.). Затем исследуемая должна поднять руки, и железы еще раз осматриваются в этом положении. После осмотра производится пальпация молочных желез сначала в положении больной стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах производится маммография и ультразвуковое исследование.

Маммография — это рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ, выполняемая в двух проекциях. В настоящее время является наиболее распространенным методом инструментального исследования молочных желез. Достоверность его достаточно велика. Например, при раке молочных желез она достигает 95%, причем этот метод позволяет выявлять доклинические, т.е. непальпируемые (менее 1 см в диаметре), опухоли. По маммограммам опытный рентгенолог-маммолог может судить о нарушениях гормонального статуса у женщины. Однако к использованию данного метода имеются противопоказания: молодой возраст пациенток (до 35 лет), беременность и лактация. Кроме того, информативность маммографии недостаточна при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин.

Ультразвуковая эхография молочных желез завоевывает все большую популярность. Этот метод безвреден, что при необходимости позволяет многократно повторять исследования. Он превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (диаметром 2-3 мм), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами. Кроме того, ультразвуковой (УЗ) метод является ведущим при исследовании лимфатических узлов и при исследовании молочных желез с диффузными изменениями (при дисплазиях). Однако результаты УЗ-исследования зависят от уровня квалификации врача и технических параметров используемого УЗ-сканера и УЗ-датчиков.

При обнаружении узлового образования или подозрительного участка необходима пункция его с последующим цитологическим исследованием полученного материала.

Диагностику доброкачественных опухолей и РМЖ производят по той же схеме, что и при мастопатии.
Лечение

Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах, дисфункции яичников, заболеваний щитовидной железы, печени в сочетании с функциональными расстройствами нервной системы. У каждой больной мастопатией следует выявить основную причину или фон, на котором развилось заболевание. Лечение необходимо начинать с воздействия именно на выявленную причину, что в ряде случаев может положительно сказаться на клинической симптоматике диффузной мастопатии. Больной могут быть даны советы о нормализации половой жизни, необходимости иметь беременность, роды с обязательным длительным кормлением ребенка грудью.
Негормональные методы лечения
1. Диетотерапия.

В первую очередь в лечении и профилактике заболеваний молочных желез большое значение придается диетическим факторам. Существует тесная взаимосвязь, в частности, между употреблением метилксантинов (кофеин, теофиллин, теобромин) и развитием фиброзно-кистозной мастопатии. Существует мнение, что эти соединения способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Поэтому ограничение содержащих метилксантины продуктов (кофе, чай, шоколад, какао, кола) или полный отказ от них может существенно уменьшить боли и чувство напряжения в молочных железах.

Установлено, что как фиброзно-кистозная мастопатия, так и рак молочной железы имеют связь с нарушением деятельности кишечника, хроническими запорами, измененной кишечной микрофлорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе. Возможно, что при этом происходит реабсорбция из кишечника уже выведенных с желчью эстрогенов. Поэтому пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией рекомендуется употребление пищи, богатой клетчаткой, и адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 л в день). Так как утилизация эстрогенов происходит в печени, любые нарушения диеты, затрудняющие или ограничивающие нормальную деятельность печени (холестаз, богатая жиром пища, алкоголь, другие гепатотоксичные вещества) со временем могут оказывать влияние на клиренс эстрогенов в организме.
2. Витаминотерапия.

Витамины усиливают терапевтическую активность действующих лекарственных средств, устраняют или ослабляют их побочные эффекты, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему организма. Для лечения мастопатии наиболее часто применяют витамины групп A, B, E.

Витамин A обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы. Как правило, доза составляет 50000 ед в день, курс — 6 мес.

Витамин E — антиоксидант, который потенциирует действие прогестерона. Его рекомендуют назначать по 50-100 мг в день на протяжении 6-12 мес.

Витамин B6 снижает уровень пролактина, нормализует состояние нервной и сердечно-сосудистой систем. Его следует принимать по 10-40 мг в день в течение 6-12 мес.

Рекомендуется также использовать витамины P и C и содержащие их продукты (цитрусовые фрукты, плоды шиповника, черную смородину, черноплодную рябину, вишню, малину) для улучшения микроциркуляции и уменьшения локального отека молочной железы. Витамин С принимает участие в образовании стероидных гормонов, его суточная доза должна составлять не менее 1 г.
3. Гомеопатическое лечение.

«Мастодинон» — комбинированный гомеопатический препарат, представляющий собой 15% спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: прутняка, цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии.

Действие препарата заключается в снижении повышенного уровня пролактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьшению образования соединительнотканного компонента. Препарат в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию дегенеративных изменений тканей молочных желез.

Кроме того, употребление растительного препарата «Мастодинон», нормализующего уровень пролактина, способствует восстановлению функции яичников, облегчает течение климактерического синдрома.

«Циклодинон» — препарат, содержащий экстракт плодов прутняка обыкновенного, оказывающий антипролактиновое действие, тем самым способствуя нормализации менструального цикла, устранению циклической масталгии.

«Мулимен» — комплексный препарат, содержащий компоненты растительного, животного и минерального происхождения, оказывающий гормонорегулирующее, спазмолитическое, седативное действие. В схему комплексного лечения мастопатии, сопровождающейся генитальной патологией, целесообразно включать препараты «Гинекохеель», «Овариум-композитум», «Лимфомиозот» .
4. Биологически-активные препараты.

«Фемикапс» — комплексный препарат, содержащий экстракт плодов прутняка, масло вечерней примулы, экстракт цветков пассифлоры, витамины Е, В6, соевый лецитин. Натуральные фитоэстрогены, входящие в состав препарата, оказывают противораковое действие, способствуют нормализации структуры тканей молочных желез. Препарат обладает мягким седативным действием, способствует ликвидации гормонального дисбаланса, с успехом применяется для лечения сопутствующей генитальной патологии (лейомиома тела матки, эндометриоз, нарушения менструального цикла, бесплодие).

«Маммолептин» — в его состав входят 15 ингредиентов животного и растительного происхождения: панты оленя, ламинария японская, одуванчик монгольский, жень-шень ложный, пион молочный и полукустарниковый и др. Оказывает модулирующее и стимулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, что сопровождается восстановлением нормального гормонального цикла у женщин. Кроме того, он нормализует функцию печени.

Энзимотерапия — «Вобэнзим», «Флогэнзим» . Энзимы (ферменты), содержащие комплекс протеолитических ферментов из растений и поджелудочной железы, обладают противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, иммуномодулирующим, анальгезирующим действием, улучшают реологические свойства крови. Эти препараты ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов: повышают активность макрофагов и естественных киллеров, уровень фактора некроза опухоли, модуляцию уровня цитокинов, снижают содержание патогенных иммунных комплексов, активность комплимента и адгезивных молекул.
Гормональные средства системного действия

1. «Тамоксифен», «Фарестон». Механизм действия препаратов основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках тканей молочных желез. Препараты хорошо зарекомендовали себя при лечении рака молочной железы. С внедрением антиэстрогенов в клиническую практику появилась реальная возможность не только лечения определенных стадий рака молочной железы, но и ее доброкачественных заболеваний. Рекомендуемая доза 10-20 мг в сутки на курс продолжительностью от 3 до 6 мес. Установлено, что после 2-недельного приема препаратов отмечается снижение уровня гонадотропинов и соответственно подавление функции яичников. После 10-12-недельного приема препаратов уменьшаются симптомы масталгии, рентгенологически отмечается уменьшение участков уплотнения в железе. Противопоказания к их применению: тромбофлебит, беременность, нарушения свертывающей системы крови.

2. «Достинекс» (каберголин) — агонист дофаминовых рецепторов лактотрофных клеток гипофиза. Весьма эффективно и патогенетически обосновано применение достинекса у больных с пролактиномами гипофиза, а также при функциональной гиперпролактиновой аменорее и бесплодии. При мастопатии препарат назначают с целью коррекции проявлений латентной (скрытой) гиперпролактинемии, при кистозной форме мастопатии, сопровождающейся выделениями из сосков, болезненностью и нагрубанием молочных желез.

3. «Даназол» — ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов, прежде всего лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Особенно эффективен при сочетании эндометриоза и мастопатии.

4. Агонисты ГнРг (гозерелин, диферелин, бусерелин) блокируют гонадотропную функцию гипофиза и подавляют секрецию ЛГ, ФСГ. Вследствие этого уменьшается содержание в крови половых гормонов. Сообщения о применении агонистов гонадотропинов немногочисленны, однако многие авторы отметили их эффективность у больных мастопатией при лечении ряда гинекологических заболеваний, клиническая стабилизация мастопатий наблюдалась у большинства пациенток, применявших ГтРг с целью лечения эндометриоза.

5. Низкодозированная гормональная контрацепцияВсеми исследователями признается то, что правильно подобранная гормональная контрацепция обладает лечебно-профилактическим действием в отношении дисгормональных дисплазий молочных желез. Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов (КОК) включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции. Доказано и непосредственное тормозящее действие КОК на функцию яичников, секреция эстрогенов снижается почти в 2 раза. Симптомы мастопатии нередко уменьшаются или даже полностью исчезают уже в течение первых 2 мес приема КОК, при этом наблюдается прогрессивное снижение частоты (40%) фиброзно-кистозной мастопатии. В США, например, применение гормональных контрацептивов ежегодно предупреждает госпитализацию по поводу мастопатии 20 000 женщин. Считается установленным, что, снижая частоту доброкачественных заболеваний молочных желез, гормональные контрацептивы уменьшают риск развития рака молочной железы в 2 раза (И.С. Савельева, 1999).

При выборе контрацептивного средства важное значение имеют свойства и дозы его составных компонентов. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в развитии мастопатии, предпочтительны низкодозированные КОК, содержащие не более 0,035 мг этинилэстрадиола, такие как марвелон, мерсилон, фемоден, логест, силест, регулон, новинет и др.
6. Гестагены

Учитывая патогенез развития мастопатии, эта терапия по существу является наиболее патогенетически обоснованной. С фармакологической точки зрения гестагены подразделяются на синтетические и натуральные. К натуральным гестагенам относится только прогестерон. Синтетические прогестагены являются производными прогестерона либо тестостерона. Производные прогестерона (дегидрогестерон, хлормадинон ацетат, мегестрол ацетат, медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат) нейтрализуются в желудке, поэтому для их применения используют парентеральные пути введения. Производные тестостерона используют наиболее часто. Их подразделяют на две группы — производные норстероидов и левоноргестрела. Производные норстероидов:

Примолют — норэтистерон, используют в дозе 5-10 мг в сутки с 16-го по 25-й дни менструального цикла в течение 3-6 мес.

Норколут -норэтистерон, применяют по 5 мг/сут, с 16-го по 25-й дни менструального цикла. Противопоказания: беременность и лактация, злокачественные новообразования половой системы, тромбозы, острые гепатиты.

Медроксипрогестерон ацетат — дериват прогестерона. Назначают по 5-10 мг в сутки во 2-й фазе менструального цикла на срок от 3 до 6 мес.

Дюфастон (дидрогестерон) — аналог природного прогестерона, не обладает андрогенной, эстрогенной или кортикоидной активностью. Не противопоказан при беременности. Назначают в дозе 5-10 мг в сутки также во 2-й фазе менструального цикла.

Поступая в кровь, все прогестагены оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам и др., и непрямым — изменяя функцию яичников путем торможения циклической секреции гонадотропинов, что приводит к уменьшению выработки эстрогенов яичниками; снижают активность 17b-оксистероиддегидрогеназы, которая способствует превращению неактивного эстрогена в активный. К сожалению, препараты для перорального применения, учитывая первичный эффект прохождения через печень, могут обладать теми или иными метаболическими свойствами, которые могут проявляться влиянием на систему гемостаза, сердечно-сосудистую систему, обмен липидов, углеводов. При этом, чем выше процент связывания стероидов с белками, тем большее число побочных реакций.
Гормональные средства для местного применения

Прожестожель — это гель, содержащий натуральный прогестерон, в количестве 1г прогестерона в 100 г геля. Это препарат местного действия для перкутанного применения на область молочных желез. Накожные аппликации применяют с целью повышения концентрации натурального прогестерона в тканях молочной железы. Воздействуя на состояние эпителия и сосудистой сети, прожестожель не влияет на уровень прогестерона в плазме крови, и концентрация гормона в ткани в 10 раз больше, чем в системном кровотоке, что позволяет уменьшить по сравнению с пероральным путем введения применяемую дозу препарата. Подкожное расположение молочной железы определяет преимущества использования такого рода терапии. Препарат назначают по 2,5 г геля на кожу каждой молочной железы 1 или 2 раза в день в непрерывном или с 16-го по 25-й дни менструального цикла в циклическом режиме. Показания к применению препарата: мастопатия и масталгия, обусловленная различными причинами (прием оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия, нарушение эндогенной секреции гормонов и др.). Противопоказаний к применению прожестожеля не выявлено.

Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению — секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием в условиях онкологического учреждения.

Зализняк Наталья Алексеевна
врач онколог-маммолог

Лицензия МЗУ АВ № 431180 от 30.09.2008г.
Гинекологическая клиника Genesis Dnepr IVF :
ул.Рыбинская,  119/  120, тел. (056) 370-13-23, (056) 370-13-24.
www.gyn.dp.ua

Dnepr.info

Русский

Автор: